В

МРИ № по Ростовской области

(наименование регистрирующего органа)

(код)

1.

Данные индивидуального предпринимателя (на русском языке)

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество (при наличии)

1.4.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

1.5.

Дата регистрации

1.6.

ИНН

2.

Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами)*

2.1.

Фамилия

---

2.2.

Имя

---

2.3.

Отчество (при наличии)

---

3.

Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации **

3.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

Паспорт гражданина Российской Федерации

3.2.

Серия

3.3.

Номер

3.4.

Дата выдачи

3.5.

Кем выдан

ОВД

3.6.

Код подразделения

-

Страница

0

2

Форма №

Р

2

6

0

0

1

4.

Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства *

4.1.

Вид документа

---

4.2.

Номер документа

------

4.3.

Дата выдачи

---

4.4.

Кем выдан

---

5.

Представлен документ об уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 22.3 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"

                 Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам

Заявитель

(подпись)

Контактный телефон

5.1.

Код

-

-

-

-

-

5.2.

Телефон

-

-

-

-

-

-

-

5.3.

Факс

-

-

-

-

-

-

-

6.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

6.1.

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

6.2.

ИНН нотариуса (при его наличии)

7.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

7.1.

7.1.1. Документы представлены

Непосредственно заявителем

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком "V")

7.1.2. Дата получения документов регистрирующим органом 

"

"     "

"     "

"

число

месяц

год

7.1.3. Входящий номер

Страница

0

3

Форма №

Р

2

6

0

0

1

7.2.

7.2.1. Расписка в получении документов

Выдана непосредственно заявителю

Направлена по почте

(нужное отметить знаком "V")

7.2.2. Должность работника регистрирующего органа

7.2.3. Фамилия

7.2.4. Имя

7.2.5. Отчество

(подпись)